Repenser l’hormonothérapie à long terme pour le cancer de la prostate

Pendant des décennies, le traitement par privation androgénique (ADT ou hormonothérapie) a été la pierre angulaire du traitement des hommes atteints d’un cancer de la prostate métastatique avancé ainsi que de nombreux hommes atteints d’un cancer localisé recevant une radiothérapie, en particulier ceux atteints d’une maladie plus agressive. Mais une étude récente à grande échelle suggère que pour de nombreux patients, un traitement ADT plus long n’est peut-être pas préférable.

Les chercheurs ont rapporté que la plupart des bienfaits de l’hormonothérapie contre le cancer de la prostate se manifestent au cours des neuf à 12 premiers mois. L’extension du traitement au-delà de cette fenêtre semble n’offrir qu’un contrôle supplémentaire modeste du cancer tout en augmentant considérablement le risque d’effets secondaires.

«Le traitement du cancer de la prostate ne devrait pas être unique», déclare Amar Kishan, MD, radio-oncologue à UCLA Health et co-auteur principal de l’étude. « Ces résultats aident les médecins à personnaliser leur thérapie, en équilibrant le contrôle du cancer avec les effets secondaires potentiels et d’autres risques pour la santé. »

Qu’est-ce que l’hormonothérapie pour le cancer de la prostate ?

La testostérone est le principal androgène, un type d’hormone sexuelle qui joue un rôle clé dans la santé reproductive et globale. Les hommes et les femmes produisent ces hormones, mais les hommes en créent naturellement davantage. Les androgènes sont responsables de traits physiques typiquement masculins, tels qu’une voix plus grave, une masse musculaire accrue, le développement des spermatozoïdes et la croissance des poils sur le visage, la poitrine, les bras, le cuir chevelu et les organes génitaux.

Chez certains hommes, les androgènes contribuent également à alimenter la croissance du cancer de la prostate. Travaillant grâce à la suppression de la testostérone, l’ADT sert en quelque sorte d’interrupteur pour cette pompe à carburant hormonale. Le traitement réduit les niveaux de testostérone à près de zéro, privant ainsi les cellules cancéreuses du carburant hormonal dont elles ont besoin pour se développer.

Quand la thérapie de privation androgénique est-elle utilisée ?

Plusieurs traitements sont utilisés pour gérer le cancer de la prostate à un stade précoce qui reste confiné à la prostate, en fonction du niveau de risque et du grade du cancer, c’est-à-dire de sa probabilité de se développer rapidement et de se propager de manière agressive. Les thérapies curatives comprennent la chirurgie pour enlever la prostate (prostatectomie radicale) et la radiothérapie, utilisant la radiothérapie externe (EBRT) ou les implants de graines radioactives (curiethérapie). L’EBRT peut également être utilisé à titre de sauvetage pour les hommes qui présentent des signes de récidive du cancer après une prostatectomie radicale.

Et, pour de nombreux hommes atteints d’un cancer à faible risque et pour certains à risque intermédiaire, une surveillance active est recommandée. Dans cette stratégie, les hommes sont étroitement surveillés et ne subissent un traitement curatif que lorsque les tests cliniques progressent.

En tant que traitement autonome, l’ADT est généralement réservée aux hommes atteints d’un cancer de la prostate avancé, qui s’est propagé en dehors de la prostate. Dans certains cas, il peut être ajouté pour sauver le traitement EBRT après une prostatectomie radicale, et il peut être utilisé pour aider à réduire les tumeurs afin de les rendre plus accessibles à une chirurgie ou à une radiothérapie.

En outre, l’ADT est couramment utilisée chez les hommes atteints de cancers à risque intermédiaire ou élevé qui choisissent l’EBRT comme traitement initial. Les lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recommandent d’ajouter quatre à six mois d’ADT à l’EBRT pour les hommes atteints d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire défavorable et de 12 à 36 mois d’ADT pour les hommes atteints d’un cancer de la prostate localisé à haut risque.

Nouvelles découvertes sur la thérapie par privation androgénique

Dans l’étude récente, l’équipe de recherche a mené une méta-analyse de 13 essais cliniques randomisés internationaux examinant l’utilisation de la radiothérapie seule ou avec l’ADT parmi un total de 10 266 hommes, âgés de 65 à 74 ans. Les chercheurs ont comparé différentes durées d’ADT et évalué les résultats, notamment la survie globale, la survie spécifique au cancer et les décès dus à d’autres causes.

Les résultats suggèrent que la durée idéale du traitement hormonal pour le cancer de la prostate dépend fortement du niveau de risque de cancer de la prostate du patient, qui est déterminé à l’aide de systèmes de classification établis basés sur les caractéristiques de la tumeur. Parmi les constats :

• Patients à faible risqueil se peut que vous n’ayez pas du tout besoin d’ADT.
• Patients à risque intermédiairebénéficieront le plus de six à 12 mois de thérapie.
• Patients à haut risqueobtenir la plupart des bénéfices de survie à 12 mois.
• Patients à très haut risque (un sous-ensemble plus petit avec une maladie extrêmement agressive) peut encore nécessiter un traitement plus long.

« Ce qui nous a agréablement surpris, c’est que nous avons pu voir cette tendance si clairement dans un ensemble de données très vaste et de haute qualité », explique le Dr Kishan. « Dans toutes les études, la grande majorité des bénéfices ont été obtenus au cours de la première année. …Nos résultats suggèrent qu’un traitement à très long terme, supérieur à 12 mois, devrait en réalité être réservé uniquement aux cancers les plus agressifs. »

Les résultats pourraient avoir des implications majeures pour les hommes atteints d’un cancer de la prostate à haut risque, pour lesquels les lignes directrices recommandent 18 à 36 mois d’ADT. L’étude suggère que la plupart de ces hommes obtiennent presque tous les bénéfices au cours de la première année et qu’une prolongation du traitement plus longue pourrait permettre aux effets secondaires de l’emporter sur les avantages.

Types de thérapie de privation androgénique

L’ADT implique généralement l’utilisation d’une ou plusieurs classes de médicaments parmi plusieurs (voir le tableau pour les types de médicaments ADT et des exemples) :

• Agonistes de la LHRH. Les médicaments les plus couramment utilisés sont les agonistes de l’hormone de libération de l’hormone lutéinisante (LHRH), qui sont administrés sous forme d’injections ou de petits implants sous la peau d’une fois par mois à tous les six mois (un implant annuel de l’histréline, agoniste de la LHRH, est également disponible).
• Antagonistes de la LHRH. Ces médicaments arrêtent la sécrétion de l’hormone lutéinisante pour arrêter la production d’androgènes dans les testicules. Administrés sous forme d’injection une fois par mois (degarelix) ou de pilule quotidienne (relugolix), ils peuvent diminuer les taux de testostérone plus rapidement que les agonistes de la LHRH. Dans un essai clinique impliquant le relugolix, 97 % des hommes prenant ce médicament ont atteint un taux de testostérone très faible au bout de quatre mois, contre 89 % de ceux traités au leuprolide. Les hommes prenant du relugolix ont également constaté une récupération plus rapide de leur taux de testostérone une fois le traitement arrêté.
• Antiandrogènes. Ces médicaments sont pris quotidiennement et sont le plus souvent utilisés en association avec d’autres médicaments qui abaissent les taux d’androgènes.
• Médicaments ADT de deuxième génération. Connues sous le nom de thérapies ciblées sur l’axe des récepteurs androgènes (ARAT) ou d’inhibiteurs de la voie des récepteurs androgènes (ARPI), elles ciblent d’autres aspects de la voie des androgènes. Pour les hommes atteints d’un cancer de la prostate métastatique, ces médicaments sont souvent associés à l’ADT conventionnel pour aider à atteindre des niveaux de testostérone bien inférieurs à ceux obtenus avec les médicaments ADT conventionnels seuls.
• Orchidectomie. Une autre façon d’obtenir les effets de l’ADT est l’orchidectomie ou l’ablation chirurgicale des testicules. Contrairement au traitement médical, l’orchidectomie est irréversible.

Effets secondaires de l’hormonothérapie

L’ADT, en particulier son utilisation à long terme, est associée à un large éventail d’effets secondaires. Le traitement peut entraîner une réduction de la libido, une dysfonction érectile, des bouffées de chaleur, une hypertrophie/sensibilité mammaire, de la fatigue, des nausées/diarrhée et une diminution de la force. Les problèmes de mémoire, la dépression et les lésions hépatiques sont d’autres effets secondaires potentiels.

Il est important de noter que l’ADT a été associée à un risque cardiovasculaire accru et à une plus grande probabilité de syndrome métabolique, un groupe de facteurs de risque qui augmentent le risque de diabète de type 2, de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral. Dans une déclaration scientifique, les experts de l’American Heart Association ont recommandé qu’avant de commencer l’ADT, les hommes devraient subir des évaluations de leur santé cardiovasculaire et, pendant le traitement, être surveillés pour déceler des signes de syndrome métabolique ou des facteurs de risque cardiovasculaires incontrôlés, tels que l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le diabète, l’obésité et le tabagisme.

De plus, comme l’ADT réduit la densité osseuse, un traitement à long terme peut augmenter le risque d’ostéoporose et de fractures osseuses. Certains experts recommandent aux hommes de subir des études d’imagerie avant et pendant l’ADT pour évaluer et surveiller leur santé osseuse et leur risque de fracture.

Thérapie hormonale intermittente ou continue

Afin de réduire les effets secondaires de l’hormonothérapie, certains médecins essaient l’ADT intermittente, dans laquelle le traitement est arrêté et repris pendant des périodes établies ou en fonction des résultats de tests cliniques.

Les recherches comparant l’ADT intermittent à l’ADT continu ont produit des résultats contradictoires. Certaines données ne suggèrent aucune différence significative en matière de survie entre les deux approches, mais certaines études ont montré que les hommes sous ADT intermittente pouvaient connaître une amélioration de leur qualité de vie.

Pourquoi les résultats de l’étude sont importants

De nombreux hommes sont naturellement inquiets lorsqu’ils apprennent qu’ils ont besoin d’un traitement hormonal pour le cancer de la prostate, compte tenu de son impact sur les niveaux d’énergie, le métabolisme, la santé cardiaque et la qualité de vie. Les résultats d’une étude récente rassurent sur le fait que des traitements plus courts peuvent être à la fois plus sûrs et tout aussi efficaces pour de nombreux patients recevant un TDA en même temps qu’une radiothérapie.

« L’ADT améliore la survie, en particulier chez les patients atteints d’un cancer agressif », explique le Dr Kishan. « Mais il existe une marge considérable pour personnaliser la durée pendant laquelle les patients doivent réellement rester sous traitement. »

Plutôt que de supposer qu’un traitement plus long est toujours préférable, les décisions concernant la durée de l’ADT devraient tenir compte du risque de cancer, de l’âge, de l’état de santé général et des problèmes cardiaques ou métaboliques existants du patient, ainsi que de ses préférences personnelles.

«Si vous recevez un diagnostic de cancer de la prostate et que vous recevez une radiothérapie, l’essentiel est de discuter avec votre équipe traitante de vos véritables avantages par rapport aux risques», explique le Dr Kishan. « Pour de nombreux hommes, un traitement plus court est probablement suffisant. »

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